レッスン申込み

    下 記 項 目 の 入 力 を お 願 い 致 し ま す 。

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    1, 申 込 責 任 者

    ●氏名(必須)

    ●フリガナ(必須)
    　

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    2, 受 講 者

    ●氏名(必須)

    ●フリガナ(必須)

    ●性別(必須)
    男女

    ●年齢(必須)

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    3, 練 習 に つ い て

    ●対象(必須)
    大人レッスン子供レッスン

    ●泳力(必須)
    初心者一般選手・育成マスターズ

    ●参加人数(必須)

    ●2名様の場合

    ●コース・回数(必須)

    ※1回の時間は60分となります。

    ●希望場所(必須)
    都内神奈川県千葉県その他・地方
    ※複数選択可

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    4, お 申 込 者 情 報

    ●郵便番号(必須)

    ※入力すると、市区町村まで自動表示されます。

    ●都道府県(必須・自動入力)

    ●市区町村(必須・自動入力)

    ●それ以降の住所(必須)

    ●電話番号(必須)

    ※担当コーチから連絡させて頂きますので、良くご利用になられる機種の番号でお願い致します。

    ●メールアドレス(必須)

    ※担当コーチとの連絡手段として今後も使用させて頂きます。

    ●備考・その他

    ●希望連絡時間

    ※担当コーチよりご連絡させて頂きますので、ご都合がいい時間をご記入下さい。
    ※担当コーチの都合により、指定時間にご連絡ができない場合もございますので予めご了承ください。

    利用規約に同意される場合はチェックしてください。